一路走来（28）： 中医教师

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28. 中医教师

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没多久，上次带学生来参观诊所的那个老师来诊所上班了。她说的很直截了当：她是来学习请教的。梁宁想，那是人家客气唄。她叫肖丽，本不是学医的，是在加拿大上的中医学校，毕业后就成了学校的教师。没有教课任务时，她也在其它地方上门诊。

肖大夫好学真不假。她在这里每周上两个半天班。一没有病人她就跟着梁宁，看梁宁怎么治病。梁宁也没有忸怩推辞，也就让她跟着看。
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这天有一个病人，五十多岁，右侧大腿麻木，有肌肉蠕动感，已经两个月了。同时，病人还有更年期综合症，潮热，夜间汗出，睡眠不实，情绪易波动。梁宁除了扎针，还给她用了黄芪桂枝五物汤。肖大夫问梁宁：黄芪桂枝五物汤治疗阴虚症吗？梁宁回答：这个方子是治疗她大腿麻木，或说是皮肤没有感觉的血痹症的。不是治疗阴虚的。肖大夫问：那么她的阴虚你不管吗？你的方子是不是不全面呀。梁宁回答：病人现在是来看大腿麻木的，她自己并不在意更年期综合症的困扰。从中医角度上，大腿的麻木感和更年期综合症是两回事, 我们可以分开来治疗。如果你来治疗，你是否会将更年期综合症一块考虑，进而开方治疗？肖大夫说：对呀。梁宁说：如果这样，你的方子必然会是一个大方子，药味多，就像现在国内大多数中医的方子了，什么都想治，什么都没有明确的效果。这就是典型的学院派中医的特点：将病人所有的证都辨出来，比如说阴虚火旺，肝气不足，痰湿蕴肺等等。开药时，把治疗所有这些证的草药都用上，最后再加上个甘草，名曰“甘草调和诸药”。“万无一失”。 多好呀。可实际效果呢？如果学院派中医这种思路对头，何至于社会上觉得中医是个鸡肋：用之无多大效果，弃用好像可惜。
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肖大夫没有啃声，似乎不服气。她在学校学习，一直到自己当了中医教师和中医临床医生，一直都是这么考虑问题的。一直都是着重将病人所有的，是的，所有的证都辨出来，然后将治疗这些“所有的”证的草药都用上。考试的时候就是考学生能否将病人所有的证都辨出来，否则你的答题是错误的。这么多年来，这已经成了习惯了。对于上面这个病人，她会用六味地黄汤加上三痹汤治疗。因为，六味地黄汤治疗所有的阴虚，是个基本方，而三痹汤治疗风寒湿痹。不管这个病人大腿麻木是因为风，因为寒，还是因为湿气，不都管上了吗？

另外一个病人是易疲乏，易气短的病人。肖大夫翻了一下病例记录，见梁宁用的是血府逐瘀汤加黄芪，她吃了一惊，问梁宁，这个病人是冠心病吗？梁宁说不是呀。肖大夫问，那你怎么用血府逐瘀汤呢？血府逐瘀汤不是治疗冠心病心绞痛的吗？梁宁让她看了一看病人的舌头。那舌头胖大，暗紫气十分明显，舌苔很白。这是个气虚血瘀的证。
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梁宁说，血府逐瘀汤能用于治疗冠心病心绞痛，但不是说这个方子只能治疗这个病，而不能治疗其它同类的病。也就是说，任何病，如果属于血瘀，就可以考虑用血府逐瘀汤，当然，如果你的中医理论扎实，你也可能用膈下逐瘀汤啦，少府逐瘀汤啦，等等。如果按照你这种思路，似乎成了专病 （指的是西医的“病”）有专方。那么，如果这个专方用上无效，你就会觉得无路可走了。实际上，学中医不仅要明白每种草药的功效，也要明白每个方剂主要的治疗方向，这个方向，也就是说它的治疗范围。血府逐瘀汤治疗的是血瘀，只要疾病是由于血瘀引起的，就可以用，所以说，它的治疗范围非常广，比如说用血府逐瘀汤治疗顽固性牛皮癣，顽固杏苔癣样湿疹，子宫肌瘤，等等，而不是说它只能治疗冠心病。如果不这样，那么我们学中医就学死了。
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# b0 P9 n4 @$ S比如说脚后跟痛，在学院派中医，你们会考虑这是肾虚，或用补肾的药物。而在经方派，我们可能会用葛根汤，麻杏薏甘汤等。在经方伤寒论里面，并没有提到葛根汤和麻杏薏甘汤能用来治疗脚后跟痛，但是，如果我们判断脚后跟痛属于太阳表证，属于寒束太阳，经气不通造成的，就可以用之。这在中医临床上是太普遍的现象了，普遍的根本就像常识一样不必提及和强调。

梁宁说，我也注意到了你的针灸特点。你比较注重某个穴位治疗某个疾病，而我们注重的是某条经络治疗某类疾病。草药疗法上，你注重某种草药的功效，我们注重的是某个方剂的治疗功效。这里说到注重，指的是特别的关注。不是说我们自己不管每种草药的疗效，而是说我们更注重它和其它草药组合成方后，这个方剂，这个新的组合体的治疗作用。

! A' N4 \  h+ y3 g& |8 ^如果我们再回到前面那个大腿麻木的病人，这个病例牵扯出的问题是：如何理解“急则治标，缓则治本”的问题。

这里的“急”绝不仅仅指病情危急到有生命危险时才可以只管救命，而将导致这个危急状态的“本”先放一放。而是讲在平常杂病的治疗过程中，也一样可以将不同的病一样一样的治疗。在伤寒论里面，这样的例子非常多。所以，有时候我们会觉得用经方治病象是剥洋葱，一层一层剥下来，也就是说讲病症一样一样治好。而每一样病都会好的很快。就是说专攻方向明确，所以效果好。

8 D$ X) r& V" h比如说在太阴病，本该用理中汤，但如果脉浮，就先用桂枝汤。理中汤本是治疗太阴病的主方，而桂枝汤是治疗太阳病的主方。

) W4 C1 K# F/ m! {梁宁说：“记不记得前几天你问我：你有个阴道疼痛的病人，你用的是六味地黄丸，因为你的诊断是阴虚。你问我阴道苔癣化怎么治疗。而我的理解是，阴虚如果波及阴道，病人更多的是阴道干涩，或痒，而不是痛。我可能会将阴道痛并入下腹痛的概念，考虑用桂枝茯苓丸，或芍药甘草汤，或甘草泻心汤，或大黄牡丹皮汤，或五积散，等方剂，并找出适合这些方剂的指证。我就不会太关注西医的诊断，到底是阴道本身的苔癣化，还是阴道皮肤萎缩，或溃疡。我不会将阴道皮肤到底是苔癣化，皮肤萎缩或溃疡本身作为诊断的目标。我也不会首先用六味地黄丸，因为对呀这个病人，她有阴虚-假如你的诊断是正确的- 但用常规治疗阴虚的药物恐怕效果不会太好。”
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“这里，我们实际上提出了一个很重要的问题：中医临床上如何考虑问题。这是一个思路问题，也可以说是某种哲学性问题。这是一个局部和全身的关系问题，也是什么时候治疗局部，什么时候治疗全身，而什么时候将全身和局部一起治疗的问题。可惜，但可以肯定地说，我们中医学生基本上没有过这样的思维训练。”

“如果一个病人同时有更年期综合症，还有关节炎，我们是否问过我们的老师，我们可不可以先治疗关节炎，而将更年期综合症先放一放? 有没有可能局部的病变 （如这里的关节炎）和全身症状的中医证型 （即诊断）有可能是不一样的？比如说更年期综合症被考虑为阴虚火旺，而关节炎属于寒湿瘀积？难道说全身症状和阴虚有关，那么每个局部的疾病也都应该是同一性质的了？”
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  k' x! e5 ]$ ?& R“我们中医学校的老师们，不仅要教学生练习脏腑辩证，气血虚实寒热阴阳辩证，记住那种证型用那中草药，还应该明白光这些是不够的。比如说，咳嗽有好多证型，比如是风寒咳嗽，风热咳嗽，燥热咳嗽，肝气上犯，痰湿咳嗽等等。你教学生风寒咳嗽可以用三拗汤。如果学生用了药，咳嗽照常，下一步该怎么办，怎么考虑问题？到那儿找进一步的参考？学生会再三核实诊断，病人的情况就只适合诊断为风寒咳嗽，而和其它任何证型都搭不上边，或者说，无论从病史，舌诊，还是脉诊，都没有提供出可诊断为任何证型的依据，比如说感冒后间歇咳嗽三个月，无痰，不发热，不发冷，吃饭睡眠大小便情绪皆好，中医该怎么诊断，怎么治疗？”

8 B* Y" z  q  n* k8 V$ u“我绝不相信说只要病了，就一定能从病史，舌诊，和/或脉诊上找出诊断依据。也许是我自己的水平有限吧。我觉得临床上很难下诊断的情况很多。什么时候舍脉从症，舍舌从脉，舍症从脉，是需要毕生体验和总结的。那么我们在学校的时候，就不能有这样的见习和实习吗？如果中医学校的教师本身就不是个有经验的中医医生，也没有经过这样训练过，那么我这里说的这些 “应该”，显然是难为他们了。- 也包括你。”

现在中医教学过程中注重的是脏腑辩证和气血虚实寒热阴阳辩证。无论从教学，到考试，到临床见习实习，都是以这个体系为轴线。按照梁宁的话来说，就是教了学生一条道走到黑。中医还有经方派，还有四圣心源派，小方疗法，象数疗法，等等。脏腑辩证行不通，为什么不换一换辩证体系？
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梁宁知道，伤寒论的经方不好学，不好教。这需要老师有相当多的经方使用经验。而现在中医学校和学院的老师自己就没有经过经方学习的培训 （现在的中医学院将伤寒论列为选修课），本身也没有去抓经方， 他们多习惯了用脏腑辩证来对付临床所有的病。这样的师资，如何指望他们教学生脏腑辩证以外的中医体系？就梁宁诊所以前待过的那些中医主治医生和中医教授来看，似乎越是中医学院毕业，而且中医临床多年，或中医职称越高的人，越难再接受和进入经方的学习和实践。

梁宁真有些担心，如果他和肖大夫这样的讨论，以及他这样的评论多了，会给肖大夫造成比较大的心理压力。她能在这里待多久有可能是个问题呢。
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小依鸟

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豌豆黄

学习中医首先要对中医感兴趣，要有反复研读经典的欲望，要有持之以恒的毅力，还要有广阔的心怀，要能取百家之长，要有闭门研读的心境，还要有开门学习的态度．每部经典的出现，都有其出现的历史背景，要对其背景有所了解．还不能被外界干扰，不能有太多的铜臭味．否则学不会中医．

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