经方众谈：（5）桂枝加葛根汤

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5．        桂枝加葛根汤
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  }- N- {* |7 H5 E葛根12克(4两)  桂枝6克(2两) 去皮  芍药6克(2两)  生姜9克(3两) 切  甘草炙6克(2两)  大枣擘12枚  

右七味, 以水2000 ml(一斗), 先煮麻黄、葛根, 减400 ml(二升), 去上沫, 内诸药, 煮取600 ml(三升), 去滓, 温服200 ml (一升)。覆取微似汗, 不须啜粥, 馀如桂枝法将息及禁忌。
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【功效】解肌发表, 润脉舒筋。
* E1 g; q+ y8 {【主治】太阳病, 项背强几几, 反汗出恶风者。
现代应用：肩周炎, 颈椎病, 紧张性头痛, 三叉神经痛等。
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- o9 z8 O0 q; e# ~, \/ H) w) {& z5 `名家经验谈:
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1 }) E: v& w( f9 S  j$ ?桂枝汤如果巧妙的加减, 运用的仔细和得当, 对身体大有效果。在天气比较寒冷的时候, 疼痛最容易发生, 《伤寒论》里边治疼痛的方剂也比较多, 桂枝汤用这个加减治疗也可以治疗许多种疼痛, 比如风寒头痛, 如果再加上一些药物还可以治疗背痛、肩膀痛、肚子痛等等。
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4 G. q( J5 S8 {《伤寒论》上有一个治疗出汗、项背痛或者肩膀痛的方子叫桂枝加葛根汤, 就是桂枝汤里边加上葛根这味药物。葛根的作用主要是舒筋通络, 而且可以往外发散风寒, 这个桂枝加葛根汤在《伤寒论》里边叫项背强几几。这里面描述的是后脖子连着背的地方僵硬疼痛, 叫做项背, 如果患者有经常出汗、怕风这样的症状, 就用桂枝加葛根汤。

8 B, Y7 ?( j2 X" h6 Y/ I# }项背疼痛与一些颈椎病、腰椎病、颈肩综合症、痉挛性斜颈的一些症状相似, 另外更严重的是, 有些人一发作这个病就全身僵硬, 也叫僵人综合症, 患上这些病的患者, 如果还有出汗现象, 就可以用桂枝加葛根汤去治, 如果不出汗, 但也有相对疼痛, 就在这个方子里边加上麻黄, 就换成了另外一个方子, 叫葛根汤。葛根汤使用最广, 因为大凡项背疼痛的患者, 出汗的情况少, 不出汗的情况多, 所以说葛根汤用的范围是最广。
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1 T+ e( C: I6 e& W/ ?( k葛根汤有发散的作用, 同时还能够通络, 能够解痉, 由葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣, 炙甘草组成。

葛根在舒筋活络的同时, 还可以润经脉, 尽管是寒引起来的这种经脉痉挛, 但它里边有缺津液的现象, 不柔和, 有些人没有受寒, 手关节也不灵活, 这种就是因为经络里边的水分减少导致, 而葛根这味药物可以滋阴生津。它可以把其他经脉里边的水调太阳经里边去。
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- v" W) Y' _: C! b! O2 D# ^3 s然后它还入阳明经, 这个阳明经是胃, 这个经里气血比较足, 如果太阳经里边的水少了, 葛根可以从这里边把水把调到太阳经去, 经脉就柔和了, 疼痛自然缓解, 因此葛根的解痉作用特别好。

/ O- Z; _' C2 a0 k麻黄在这主要是散寒止痛, 麻黄发风寒, 而且可以止痛, 所以这里边加上麻黄, 这个葛根汤的止痛作用要比桂枝加葛根汤还要强, 所以它必须用于不爱出汗的患者, 如果患者容易出汗, 这种项背痛就不能加麻黄了, 因为容易发汗太过, 造成口干舌燥, 严重还会虚脱, 所以要辩证使用。
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, d6 d  g$ M! |- H如果是由风寒引起的眼皮跳, 或者是颈项疼、项背疼, 可以找这个葛根汤, 但是由于葛根汤里含有麻黄, 最好还是在医生的指导下用药。如果自己开, 麻黄最好不要超过6克, 葛根用10克, 15克都可以。

用葛根汤的时候, 需要抓住两个关键点, 第一点是有项背发紧, 不舒服, 疼痛这样的一些症状, 第二点必须是不出汗的情况, 如果爱出汗的我们就换成桂枝加葛根汤。

( ^- F) d/ S1 G) X% ?7 Y% v9 \名家经验谈:
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+ _* j, q) Q# h4 l- i# N: Y血运不畅轻而有汗者用桂枝加葛根汤或栝蒌桂枝汤, 血运不畅甚而无汗者用葛根汤, 津伤甚者则可合葛根、花粉以用之。
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故此三汤可用于太阳温病等证、落枕（落枕为颈部津伤又受风寒所袭, 故颈部强几几也）以及小儿麻疹初起之身热不扬、疹遏伏甚而不透发者（小儿生长速而需津多, 若肠部津不得入三焦则津伤, 又兼表闭者则表现为疹遏而身热不扬, 俗称“白面痧”）, 又可用于积年之肩背凝结之症（盖人津伤者, 若初轻受风寒之袭而证不显, 血凝积久则成肩凝之证, 其证肩背凝结, 酸痛不已, 不能自转侧, 用葛根汤往往可一汗而愈）, 又可治不停眨眼及眼不闭之证（盖此二症皆因眼皮肌肉紧张痉挛所致, 葛根汤能解除肌肉痉挛, 故能治之, 临床每加秦艽、钩藤用之, 以此二味药能改善肌肉血液循环、解除肌肉痉挛使之松驰也）。

名家经验谈:
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$ o( U* i9 v" k3 I- R3 S, @“强儿儿”这个字啊, 历代也有好多种考据啦。现在我比较依循这个大陆的郝万山教授说的, 他说就念“强紧紧”就好, 就把这个“儿”当作是这个“紧”的意思啊。其实这个字的考据真的蛮无聊的。因为不管你把它念什么或者以为它是什么意思, 结局你辩证都不会弄错, 就是后脑勺僵硬嘛。
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也有一些考据认为这个字不存在, 说这个字应该没有这个勾。郝万山教授很否定这个字的存在。他说中国字从头到尾都没有过这个字, 你硬写出一个从来都没有的字, 硬也要掰出个发音, 硬也要掰出个意思, 这其实有点奇怪吧。那如果是没有勾的, 有人说什么要念什么？项背强shùshù。这个“儿”就是好像说, 好像脖子被压住那种感觉, 那其实都一样嘛, 所以考据到怎么样我们姑且不论。但这个“儿”的话, 就像我们说有些人不太适合吃补药, 吃到补药我们说会“束着”（二校按：束着, 闽南话）, 对不对, 就是那种闷闷的感觉, 那这感觉其实后脑勺会有。不要说感冒, 我们现在有没有人就觉得自己后脑勺是闷闷的？有啊。听说着魔的人也会有哦, 有另外一个世界的居民从那边住进来哦, check in啦, 后脑勺就会胀胀的（笑）。

. q- R+ E! F) N7 Z5 s: h4 r桂枝汤的主症, “及汗出恶风”, 就是基本上是在一个太阳病的纲要之下, 什么脉浮啦, 恶风寒啦这都有。那这个“及汗出恶风”是桂林本这样写“及”, 宋本是写“反”, 我想还是照桂林本说“及”好了, 因为“反”的话, 就是说这样的人他反而汗出恶风, 我觉得临床上, 不是通常就是, 就很顺的就是又汗出又恶风又后脑勺僵吗, 这三个不是一个冲突的, 你反也没有什么好反啊, 就是制造无端的惊悚啊, 后面没有适当的剧情可以接续啊。
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所以我就说“反”也好, “及”也好, 反正就是这个人太阳病在一个很像是桂枝汤的主症结构之下, 又多一个症状是后脑勺很僵, 那多一个症状呢, 张仲景在这边教我们说, 药是可以加味的——在桂枝汤里呢加一味哦, 就是桂枝加葛根汤。那当它加了葛根以后呢, 它的桂枝跟芍药就各减掉了一两, 那这一两就是可减可不减。实际上我们用科学中药的话, 你就桂枝汤里面再加一点单味的葛根下去就是桂枝加葛根汤了, 所以也不是说非要减少芍药跟桂枝啦。如果这本书是一本教学的书的话, 我就觉得他这样写很好, 因为它告诉你说, 一旦有了葛根, 其实你比较不需要那么多的桂枝跟芍药的力量, 哦这也是一个事实。因为用了葛根之后, 葛根本身就有清太阳经的效果, 所以不一定会需要用到那么多的桂枝跟芍药。
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郝万山:

" [1 v! y+ b6 v% B; E# X0 |. R' S4 y$ }颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。

我们怎么用呢？我一般是这样，葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6-10 克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上10克，秦艽加上10克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。

刘建军:
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, h# y' @! {& {; h- ~3 z6 V( Z回到桂枝加葛根汤方：葛根四两 麻黄三两 芍药二两 生姜三两  炙甘草二两 大枣十二枚 桂枝二两 。一个桂枝加葛根汤，虽然是一条，但是问题多多。
一、关于麻黄。臣亿等谨按，而方中有麻黄，恐是桂枝中但加葛根耳。看来确实多了麻黄，这一点大多数注家认可。
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8 S. G6 u6 G1 [3 S8 e4 `二、关于剂量。这里桂枝、芍药较桂枝汤均减了一两，三两变为二两。如果按照伤寒论方子加减的惯例，这个方子显然不应该叫做桂枝加葛根汤。所以大概有两类观点：一是原方加葛根，辽宁的刘志军老师这样认为；二是尊重原文，徐大椿在其类方中，明确说，桂枝汤原方加葛根四两，桂枝芍药各减一两，余同。此外，刘渡舟、胡希恕也都有论述。不过，反正现在人开方子，也不按照比例来。但是我看，桂枝芍药等量最为关键。推拉等力，效果最佳。

陶有强:

夏日炎炎而产生很多葛根汤或桂枝加葛根汤证，主要是因为夏天人体很容易出汗，而现在大家都用风扇或是空调取凉。当出汗时毛孔疏开，风或空调一凉，风寒会经过毛孔进入太阳经，或把排泄出来的汗再度通过毛孔迫回体内，往往会产生葛根汤证或是桂枝加葛根汤。
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